Терапия возбуждения и агрессии
Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны быть дифференцированными.
Проявления агрессии, а также состояния с высоким риском ее развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий.
Они включают применение быстрой транквилизации (БТ), а при необходимости – фиксации или изоляции.
Наряду с этим необходимо применение методик поведенческой терапии.
В случае нетяжелых проявлений агрессии (вербальная агрессия и т. д.) и быстрого успокоения пациента проведение БТ может быть нецелесообразно. При проведении БТ нужно обладать навыками оценки рисков, сопряженных с возможным достижением глубокой седации (развитие артериальной гипотонии и угнетения дыхания).
Также желательно обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов, в том числе возможность назначения флумазенила (антагониста бензодиазепиновых рецепторов).
При нетяжелом возбуждении и комплаент ности пациента пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия могут быть более предпочтительны.
В начале терапии препараты должны быть назначены в наиболее низких эффективных дозировках, которые в случае необходимости могут быть постепенно повышены.
Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной терапии (см. рис. 3). При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации.
При необходимости допускается достижение глубокой седации или даже анестезии. Применение для контроля возбуждения БТ рассматривается как средство последней линии.
Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряженном с рисками агрессии, ее следует применять незамедлительно. Бензодиазепины (лоразепам) и АПП демонстрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии (категория доказательности C).
Назначение диазепама, феназепама и других бензодиазепинов (кроме лоразепама), а также низкопотентных антипсихотиков (хлорпромазина, левомепромазина и хлорпротиксена) для терапии возбуждения рекомендуется с осторожностью, поскольку это связано с худшей переносимостью и более длительным периодом полувыведения (категория доказательности C). Парентеральные формы АВП не уступают по эффективности внутримышечной форме галоперидола (категория доказательности A), но вызывают меньшее число неврологических побочных эффектов (категория доказательности A).
Комбинированное назначение парентеральных форм бензодиазепинов (диазепама, феназепама) или лоразепама вместе с антипсихотиком может быть рекомендовано для пациентов с выраженным возбуждением и агрессией (категория доказательности C).
При этом необходимо учитывать повышенный риск развития побочных эффектов. В связи с риском развития дыхательной недостаточности необходимо избегать комбинированного назначения внутримышечной формы бензодиазепинов с клозапином. Ввиду риска развития внезапной смерти следует избегать комбинированного назначения внутримышечной формы оланзапина и бензодиазепинов. Применение ЭСТ при некупирующемся психотическом возбуждении показано при наличии в клинической картине кататонических симптомов, острого чувственного бреда и циркулярного аффекта (категория доказательности С/D). Фиксация и изоляция могут применяться только в кризисных ситуациях. Необходимость их назначения должна быть тщательно документирована и объяснена пациенту.
Препаратами выбора являются также бензодиазепины (диазепам, лоразепам) (категория доказательности C). Вместе с тем доказательных исследований в этом отношении не проводилось. При наличии кататонических симптомов и недостаточного эффекта терапии, а также при необходимости быстрой редукции симптомов (например, злокачественной кататонии) необходимо рассмотреть возможность более раннего применения ЭСТ (категория доказательности C).
Имеется ряд данных в пользу отдельных АВП по показателям частоты прекращения терапии и профилактике рецидивов (категория доказательности В). Снижение риска развития неврологических побочных эффектов (в частности, поздней дискинезии) является преимуществом АВП (категория доказательности С).
При длительной терапии, когда вторичная негативная симптоматика становится менее выраженной, некоторые АВП обладают рядом преимуществ в отношении коррекции негативной симптоматики (категория доказательности С).
При длительной терапии поздняя дискинезия и метаболические побочные эффекты наиболее сильно влияют на состояние здоровья пациента. Необходим непрерывный мониторинг, раннее выявление и лечение этих побочных эффектов.
При проведении длительной противорецидивной терапии необходимо использовать тот антипсихотический препарат, который обладал наилучшим эффектом и переносимостью у данного пациента в ходе купирования эпизода обострения и в процессе стабилизации состояния, т. е. на первых этапах терапии. Подбор антипсихотического препарата для каждого пациента необходимо проводить индивидуально с учетом предшествующего применения определенных групп препаратов и профиля побочных эффектов.
У пациентов с несколькими эпизодами следует решить вопрос о поддерживающей терапии на протяжении 2–5 лет (при сохраняющейся симптоматике и частых рецидивах – пожизненная терапия) (категория С). Прежде всего, многолетняя терапия показана при непрерывном течении шизофрении, при ее злокачественных и раноначавшихся формах. При приступообразном течении длительность противорецидивной терапии определяется принципом разумной достаточности.
В настоящее время имеются достаточные данные в поддержку использования антипсихотических препаратов-депо первого поколения для профилактики рецидивов шизофрении (категория доказательности A), тем не менее невозможно выявить достоверные различия в эффективности между пероральными препаратами и лекарственными формами-депо (категория доказательности A).
Имеется достаточный объем данных в поддержку использования инъекционной формы рисперидона и палиперидона длительного действия для лечения шизофрении (категория доказательности A). Существует также ряд данных в поддержку превосходства клинической эффективности лекарственной формы-депо по сравнению с пероральным препаратом (категория доказательности C).
В целом в терапии острого эпизода шизофрении желательно стремиться использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов (категория доказательности C).
В отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных антипсихотических препаратов.
При большом удельном весе депрессивной симптоматики целесообразен выбор кветиапина и арипипразола (см. раздел «Терапия депрессии при шизофрении» и рис. 4).
Кроме того, при первичном выборе антипсихотика следует учитывать индивидуальные особенности соматического и неврологического состояния пациента. Например, при повышенной массе тела, диабете 2-го типа и метаболическом синдроме не рекомендуется назначать оланзапин и клозапин (категория доказательности В/С), при нейроэндокринных нарушениях, связанных с гиперпролактинемией, не рекомендуется назначать АПП, амисульприд и рисперидон (категория доказательности С), при нарушениях сердечного ритма – сертиндол, зипразидон и тиоридазин (категория доказательности С), а при судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности – клозапин и некоторые АПП (категория доказательности В/С).
Далеко не во всех психотических эпизодах можно рассчитывать на достижение полной редукции симптоматики. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены проявления чувственного бреда и циркулярный аффект.
При большом удельном весе параноидной симптоматики и признаках непрерывного течения можно рассчитывать лишь на редукцию психоза.
В случаях неустойчивости достигнутой ремиссии при проведении долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии дозы эффективного антипсихотика остаются прежними или снижаются незначительно. В этом случае также возможен перевод на антипсихотики пролонгированного действия.
Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны быть дифференцированными.
Проявления агрессии, а также состояния с высоким риском ее развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий.
Они включают применение быстрой транквилизации (БТ), а при необходимости – фиксации или изоляции.
Наряду с этим необходимо применение методик поведенческой терапии.
В случае нетяжелых проявлений агрессии (вербальная агрессия и т. д.) и быстрого успокоения пациента проведение БТ может быть нецелесообразно. При проведении БТ нужно обладать навыками оценки рисков, сопряженных с возможным достижением глубокой седации (развитие артериальной гипотонии и угнетения дыхания).
Также желательно обеспечение техническими средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов, в том числе возможность назначения флумазенила (антагониста бензодиазепиновых рецепторов).
При нетяжелом возбуждении и комплаент ности пациента пероральные формы лекарственных средств с седативным компонентом действия могут быть более предпочтительны.
В начале терапии препараты должны быть назначены в наиболее низких эффективных дозировках, которые в случае необходимости могут быть постепенно повышены.
Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной терапии (см. рис. 3). При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации.
При необходимости допускается достижение глубокой седации или даже анестезии. Применение для контроля возбуждения БТ рассматривается как средство последней линии.
Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряженном с рисками агрессии, ее следует применять незамедлительно. Бензодиазепины (лоразепам) и АПП демонстрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии (категория доказательности C).
Назначение диазепама, феназепама и других бензодиазепинов (кроме лоразепама), а также низкопотентных антипсихотиков (хлорпромазина, левомепромазина и хлорпротиксена) для терапии возбуждения рекомендуется с осторожностью, поскольку это связано с худшей переносимостью и более длительным периодом полувыведения (категория доказательности C). Парентеральные формы АВП не уступают по эффективности внутримышечной форме галоперидола (категория доказательности A), но вызывают меньшее число неврологических побочных эффектов (категория доказательности A).
Комбинированное назначение парентеральных форм бензодиазепинов (диазепама, феназепама) или лоразепама вместе с антипсихотиком может быть рекомендовано для пациентов с выраженным возбуждением и агрессией (категория доказательности C).
При этом необходимо учитывать повышенный риск развития побочных эффектов. В связи с риском развития дыхательной недостаточности необходимо избегать комбинированного назначения внутримышечной формы бензодиазепинов с клозапином. Ввиду риска развития внезапной смерти следует избегать комбинированного назначения внутримышечной формы оланзапина и бензодиазепинов. Применение ЭСТ при некупирующемся психотическом возбуждении показано при наличии в клинической картине кататонических симптомов, острого чувственного бреда и циркулярного аффекта (категория доказательности С/D). Фиксация и изоляция могут применяться только в кризисных ситуациях. Необходимость их назначения должна быть тщательно документирована и объяснена пациенту.
Терапия кататонических симптомов
Применение АПП может сопровождаться утяжелением кататонической симптоматики, а также развитием ЗНС. Для лечения кататонических симптомов предпочтительно применять АВП с благоприятным профилем неврологической переносимости, а также сульпирид (категория доказательности C).Препаратами выбора являются также бензодиазепины (диазепам, лоразепам) (категория доказательности C). Вместе с тем доказательных исследований в этом отношении не проводилось. При наличии кататонических симптомов и недостаточного эффекта терапии, а также при необходимости быстрой редукции симптомов (например, злокачественной кататонии) необходимо рассмотреть возможность более раннего применения ЭСТ (категория доказательности C).
Длительная (противорецидивная) терапия
Антипсихотики являются эффективными препаратами для профилактики рецидивов (категория доказательности А). При этом вероятность развития рецидива по сравнению со случаем применения плацебо сокращается в несколько раз. АПП и АВП не различаются между собой по степени редукции симптоматики при длительной терапии (категория доказательности А).Имеется ряд данных в пользу отдельных АВП по показателям частоты прекращения терапии и профилактике рецидивов (категория доказательности В). Снижение риска развития неврологических побочных эффектов (в частности, поздней дискинезии) является преимуществом АВП (категория доказательности С).
При длительной терапии, когда вторичная негативная симптоматика становится менее выраженной, некоторые АВП обладают рядом преимуществ в отношении коррекции негативной симптоматики (категория доказательности С).
При длительной терапии поздняя дискинезия и метаболические побочные эффекты наиболее сильно влияют на состояние здоровья пациента. Необходим непрерывный мониторинг, раннее выявление и лечение этих побочных эффектов.
При проведении длительной противорецидивной терапии необходимо использовать тот антипсихотический препарат, который обладал наилучшим эффектом и переносимостью у данного пациента в ходе купирования эпизода обострения и в процессе стабилизации состояния, т. е. на первых этапах терапии. Подбор антипсихотического препарата для каждого пациента необходимо проводить индивидуально с учетом предшествующего применения определенных групп препаратов и профиля побочных эффектов.
Длительность терапии
В случае прекращения терапии в течение 1–2 лет после острого психоза наблюдается высокий риск рецидива. У пациентов с первым эпизодом шизофрении рекомендуется применять непрерывную антипсихотическую терапию в течение, по крайней мере, одного года (категория доказательности С).У пациентов с несколькими эпизодами следует решить вопрос о поддерживающей терапии на протяжении 2–5 лет (при сохраняющейся симптоматике и частых рецидивах – пожизненная терапия) (категория С). Прежде всего, многолетняя терапия показана при непрерывном течении шизофрении, при ее злокачественных и раноначавшихся формах. При приступообразном течении длительность противорецидивной терапии определяется принципом разумной достаточности.
У пациентов с попытками суицида или грубым агрессивным поведением и частыми рецидивами также рекомендуется продолжать антипсихотическую терапию на протяжении неопределенно долгого срока. Во всех случаях для профилактики рецидива рекомендуется применять непрерывную антипсихотическую терапию (категория доказательности A). Стратегии прерывистой терапии могут подходить только пациентам с шизофренией, которые отказываются от непрерывного поддерживающего режима или имеют противопоказания к непрерывной поддерживающей терапии. При проведении длительной противорецидивной терапии у больных с низкой комплаентностью рекомендуется применять антипсихотические препараты пролонгированного действия.
В настоящее время имеются достаточные данные в поддержку использования антипсихотических препаратов-депо первого поколения для профилактики рецидивов шизофрении (категория доказательности A), тем не менее невозможно выявить достоверные различия в эффективности между пероральными препаратами и лекарственными формами-депо (категория доказательности A).
Имеется достаточный объем данных в поддержку использования инъекционной формы рисперидона и палиперидона длительного действия для лечения шизофрении (категория доказательности A). Существует также ряд данных в поддержку превосходства клинической эффективности лекарственной формы-депо по сравнению с пероральным препаратом (категория доказательности C).
Дозы препаратов
При первичном назначении антипсихотика необходим тщательный сбор аллергического анамнеза и при возможности применение пробной (небольшой) тестовой дозы. При терапии АПП и АВП терапевтическая дозировка препарата может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях превенции потенциально опасных побочных эффектов.В целом в терапии острого эпизода шизофрении желательно стремиться использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов (категория доказательности C).
Суточные дозировки ниже 300 мг хлопромазинового эквивалента (ХПЭ) в большинстве случаев недостаточны для обеспечения оптимального терапевтического эффекта, а дозировки выше 900 мг хлорпромазинового эквивалента не обеспечивают прироста эффекта в сравнении с использованием препаратов в дозировках в диапазоне 500–900 мг ХПЭ (категория доказательности A).
Приложение 1 — Алгоритм выбора антипсихотика в отдельных клинических ситуациях
Важнейшим параметром, определяющим выбор антипсихотика, является предполагаемое соотношение эффективности и переносимости препарата конкретным пациентом.В отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных антипсихотических препаратов.
Например, клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется применять только в двух случаях: при терапевтической резистентности (категория доказательности В) и увеличении суицидального риска (категория доказательности В). При преобладании первичной негативной симптоматики убедительные данные имеются в отношении амисульприда и, в меньшей степени, ряда других антипсихотиков (см. раздел «Терапия негативных симптомов»).
При большом удельном весе депрессивной симптоматики целесообразен выбор кветиапина и арипипразола (см. раздел «Терапия депрессии при шизофрении» и рис. 4).
Кроме того, при первичном выборе антипсихотика следует учитывать индивидуальные особенности соматического и неврологического состояния пациента. Например, при повышенной массе тела, диабете 2-го типа и метаболическом синдроме не рекомендуется назначать оланзапин и клозапин (категория доказательности В/С), при нейроэндокринных нарушениях, связанных с гиперпролактинемией, не рекомендуется назначать АПП, амисульприд и рисперидон (категория доказательности С), при нарушениях сердечного ритма – сертиндол, зипразидон и тиоридазин (категория доказательности С), а при судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности – клозапин и некоторые АПП (категория доказательности В/С).
Далеко не во всех психотических эпизодах можно рассчитывать на достижение полной редукции симптоматики. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены проявления чувственного бреда и циркулярный аффект.
При большом удельном весе параноидной симптоматики и признаках непрерывного течения можно рассчитывать лишь на редукцию психоза.
В случаях неустойчивости достигнутой ремиссии при проведении долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии дозы эффективного антипсихотика остаются прежними или снижаются незначительно. В этом случае также возможен перевод на антипсихотики пролонгированного действия.