Одним из наиболее распространенных призывов к действию является расширение доступа к налоксону - препарату, спасающему жизнь, который способен эффективно купировать передозировку опиоидами в течение 30-90 минут. Налоксон - антагонист опиоидов, он связывается с опиоидными рецепторами в центральной нервной системе лучше, чем сами опиоиды; это успешно отменяет действие опиоидов, позволяя людям снова дышать и приходить в сознание.
Давайте проясним: важность налоксона и его роль в спасении жизней не подлежит сомнению. Однако при распространении информации о налоксоне основное внимание всегда уделялось его универсальной безопасности, при этом практически не обсуждались проблемы, которые могут создать большие дозы препарата для людей с опиоидной зависимостью.
Как и в случае со многими другими веществами, они могут стать ядом в зависимости от дозы; даже такое лекарство, как налоксон, может усугубить вред, особенно для людей, зависимых от опиоидов. Этот вред обусловлен антагонистическими свойствами препарата. Поскольку налоксон удаляет опиаты из опиоидных рецепторов (что очень важно, он не выводит опиаты из организма; налоксон лишь временно препятствует их связыванию), он может вызвать у человека ускоренную абстиненцию.
Хотя абстиненция не смертельна, она может быть крайне неприятной.
«Ощущение такое, будто ваши кости одновременно сделаны изо льда и огня, а мозг ревет, каждая пора вашего тела залита потом, тело корчится в агонии, и вас охватывает ужас», - рассказала TalkingDrugs Скаут из организации снижения вреда The Everywhere Project (TEP), базирующейся в Филадельфии.
Очень важно, чтобы наши мероприятия по снижению вреда не приводили к увеличению вреда от употребления наркотиков. Однако это может стать проблемой при использовании налоксона на высоких дозах, особенно если это оттолкнет людей от его использования.
Слишком много - это сколько?
Количество налоксона, которое считается «оптимальным» для купирования опиоидной передозировки, вызывает много споров. В клинических условияхдостаточно дозы 0.04-0.1 мг налоксона. Американская ассоциация кардиологов исторически рекомендует начальную дозу налоксона от 0.04 до 0.4 мг, вводимую инъекционно, или «наименьшую эффективную дозу», чтобы свести к минимуму риск синдрома отмены.Однако на то, сколько налоксона может понадобиться, влияет множество факторов: от силы принятого опиата до того, был ли он смешан с другими веществами (например, бензодиазепинами или ксилазином). Американское управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) Управление по борьбе с наркотиками (DEA) рекомендует вводить дозу налоксона от 0.4 до 2 мг, при необходимости повторяя дозировку до 10 мг.
Хотя человек, более осведомленный о налоксоне, может вводить меньшие дозы, чтобы предотвратить более тяжелые симптомы абстиненции, большие дозы появились из прагматических соображений: «универсальная» доза, которую легко и быстро доставить, очень привлекательна, особенно для посторонних людей, которым удобно ее вводить. Лучше быть уверенным, что кто-то получит достаточно налоксона, чтобы пережить передозировку, чем нет.
Одними из наиболее распространенных препаратов налоксона являются интраназальные дозаторы. Наркан (содержит 4 мг в одной дозе) - самый распространенный препарат в США и единственный препарат налоксона, который можно приобрести без рецепта. В Канадеодобрены интраназальные устройства, содержащие 2 и 4 мг. Этот способ доставки имеет более низкую биодоступность, чем инъекционный налоксон (примерно в два раза), поэтому они обычно содержат более высокие дозы.
Препараты налоксона на высоких дозах могут быстрее вызвать у людей с опиоидной зависимостью синдром отмены, что может снизить вероятность их использования в дальнейшем.
Есть ли необходимость в более высоких дозах?
Некоторые утверждают, что более сильные препараты налоксона необходимы. исследовании 2019 г. показало, что синтетические опиоиды, такие как фентанил, нитазены и их аналоги, требуют более высоких доз. Однако этот аргумент, похоже, поддерживают те, кто производит эти растворы.Например, исследование 2019 года было профинансировано и написано сотрудниками компании, которая продвигает на рынок новый инъекционный препарат налоксон в дозе 5 мг. Другие продукты, например назальное устройство с дозировкой 8 мг, также представлены на рынке.
Поскольку действие налоксона не мгновенное, часто случается , что люди в состоянии передозировки используют его повторную дозу. В ходе проведенного в 2022 году в Америке опроса людей, применявших налоксон, выяснилось, что 78 % респондентов использовали две дозы налоксона под маркой Narcan, что в общей сложности составило 8 мг. Почти треть респондентов ввели три дозы (12 мг), поскольку более 90 % опасались, что одной дозы будет недостаточно.
«Вводя большую дозу налоксона, респондент рискует спровоцировать синдром отмены, который не нужен с медицинской точки зрения и делает человека больным», - говорит профессор Джу Ньонг Парк из Лаборатория инноваций в снижении вреда.
Более низкие дозы налоксона, которые столь же эффективны при передозировке, могут помочь людям вернуться в сознание».
«Абстиненция проходит мягче и длится не так долго», - сказала Джен из TEP TalkingDrugs.
Риски применения высоких доз налоксона
Появляется все больше доказательств отсутствия пользы от применения высоких доз налоксона и даже вреда от них. Данные полиции штата Нью-Йорк по реагированию на передозировки с 2022 по 2023 год - уже в эпоху распространения высокопотенцированного фентанила - показали , что не было никакой разницы в выживаемости людей, принявших 4 мг и 8 мг налоксона. Это подтвердили американские Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в феврале 2024, которые не обнаружили разницы в показателях выживаемости. Однако они обнаружили, что у получавших более высокие дозы «значительно чаще наблюдались признаки и симптомы опиоидной абстиненции».«Ужас и страх перед синдромом отмены - главный фактор, который удерживает людей, употребляющих наркотики, от желания носить с собой или использовать налоксон, а в некоторых случаях они боятся, что другие могут применить его к ним без их согласия», - рассказала TalkingDrugs Пейдж Лемен из Tennessee Harm Reduction.
Лемен вместе с профессором Парком и другими авторами написала статью , в которой ставится под сомнение необходимость применения налоксона в высоких дозах, учитывая нежелание людей его использовать.
Еще одна проблема, вызывающая беспокойство, - это злонамеренное введение налоксона людям. В Филадельфии появились сообщения о том, что полиция применяет налоксон по отношению к людям с опиоидной зависимостью, у которых нет передозировки, что провоцирует развитие синдрома отмены в неэкстренных ситуациях. Этот риск еще более усугубляется наличием в обороте налоксона в высоких дозах.
«К сожалению, мы стали свидетелями того, как сотрудники служб экстренного реагирования используют препараты налоксона не по медицинским показаниям. Мы видели, как его использовали на людях, которые находились в сознании, потому что они не двигались достаточно быстро», - рассказала Джен. Лемен подтвердил, что подобные случаи имели место и в Огайо.
«Злоупотребление налоксоном чревато опасностями, поскольку при постоянном злоупотреблении им люди с гораздо меньшей вероятностью захотят носить его с собой, опасаясь, что он может быть использован против них», - резюмировала Джен.
Определение дозировки налоксона для людей, употребляющих опиоиды
Ключевой вопрос, который, по-видимому, остается нерешенным, заключается в том, как производятся препараты с налоксоном без участия тех, на ком они будут применяться. Существует всего несколько исследований , изучающих предпочтения людей, употребляющих опиоиды, в отношении продуктов налоксона, что подчеркивает, что они часто остаются на втором плане при их разработке.«Исторически сложилось так, что люди, употребляющие наркотики, были исключены из политики и процессов принятия решений, касающихся здравоохранения, связанного с наркотиками, несмотря на то, что мы больше всего страдаем от этого», - комментирует Лемен.
«Эти барьеры способствуют возникновению цикла, в котором те, на кого больше всего влияет наркополитика, регулярно игнорируются при ее формировании», - добавила она.
Это исключение касается не только законодательства; фармацевтические компании редко консультируются с представителями сообщества людей, употребляющих наркотики, или организаций снижения вреда по поводу своей продукции. Криминализация наркотиков привела к тому, что люди, получающие медицинскую помощь, не участвуют в разработке медицинских препаратов или вмешательств, как это чаще всего происходит в других областях медицины. Доказательство клинической эффективности продукта часто ставится во главу угла, а не то, подходит ли он для использования в реальных условиях.
Снижение вреда — это осторожный поиск баланса
Путь вперед для сторонников снижения вреда сложен. Все понимают, что налоксон - это невероятно полезный инструмент для спасения жизней, однако существует тонкий баланс между его применением и использованием таким образом, чтобы не нанести еще больший вред.Обучение людей тому, как использовать инъекционный налоксон, который можно лучше дозировать, - один из путей продвижения вперед. Защитники прав людей, употребляющих наркотики, такие как TEP, настаивают на том, чтобы сотрудники служб быстрого реагирования и люди, употребляющие наркотики, использовали инъекционный налоксон вместо интраназального.
«Мы полностью верим и поддерживаем этот инструмент [налоксон], но при условии, что он используется надлежащим образом и этично», - так выразилась Джен из TEP.
Появились и другие альтернативы: например, наркодиспансеры в Австралии и Канаде разработали протоколы применения кислорода при передозировке, когда человек еще дышит. Его введение и тщательный мониторинг означают, что людям оказывается помощь до того, как они потеряют сознание при передозировке, что полностью предотвращает необходимость применения налоксона и риск развития абстиненции. С тех пор как кислород начал применяться в комнате для употребления наркотиков В Калифорнии, налоксон стал использоваться в 98 % случаев передозировки, а не в 66 %.
В конечном счете, появление налоксона в больших дозах было в первую очередь направлено теми, кто занимается его коммерциализацией, что ставит под сомнение реальную и этическую необходимость или преимущества новых и более сильных препаратов. В лучшем случае они являются «бесполезным дополнением к «„инструментарию“ снижения вреда», как сказала Парк. В худшем - это ошибочная попытка фармацевтических компаний продолжать извлекать прибыль из кризиса, созданного и усугубленного ими самими.