Механизм действия связан с антагонизмом серотониновых и адрено-рецепторов, что приводит к накоплению серотонина и норадреналина в межсинаптической щели, усиливают центральную серотонин- и норадрен-эргическую передачу. Самый популярный в классе- миртазапин (ремерон), иногда выписываются старые препараты,- миансерин (леривон) и мапротилин (людиомил).
Миртазапин 1990 г.р. В РФ продается под именем Ремерон 0,03 10-30табл, Миртазен 30мг 30табл, Миртазонал 30табл
Антагонист 5НТ-2 и 5НТ-3 серотониновых рецепторов, практически не связывается с 5НТ-1. Сильный антагонист Н1-гистаминовых рецепторов. Слабо связывает альфа-адренорецепторы. Применение: БДР, ГТР, ОКР, социофобии и панатаки, бессонница, зуд.
Один из самых эффективных АД на рынке. По обзору 2009, в своей антидепрессивной эффективности превосходит СИОЗС, СИОЗСиН, бупропион и миансерин. Превосходит тразодон (триттико). Сравним с большинством трициклических АД, включая амитриптилин, доксепин и кломипрамин. Уступает имипрамину. В комбинации с венлафаксином применим для резистентных депрессий, результативность в этом сегменте сравнима с МАО.
Вызывает сильную седацию и сонливость (за счет выраженного гистаминного действия), используется для лечения нарушений сна. Вызывает повышение аппетита и рост массы тела, - одно из самых ярко выраженных проявлений среди всех АД. Кроме этого, обычные побочные эффекты,- головокружение, ослабление когнитивной функции, растормаживание, размытость и усталость зрения, яркие причудливые и ясные сновидения/кошмары, сухость во рту, запоры. По другим сведениям, частота побочных эффектов не столь драматична, и составляет (относительно плацебо): сонливость 54 и 12%, сухость во рту 25% (15%), повышение аппетита 17% (2%), повышение массы тела 12% (2%), запор 13% (7%), астения 8% (5%), головокружение 7% (3%), необычные сновидения 4% (1%), нарушение процесса мышления 3% (1%), тремор 2% (1%), спутанность сознания 2% (0%).
Относительно прочих АД редко вызывает тошноту, диарею, бессонницу и сексуальную дисфункцию.
Как единственный представитель класса АД-НаССа(точнее, миртазапин единственный АД с влиянием на т.н. "триаду моноаминов" такого плана, сравнивать его с миансерином вообще некорректно), препарат как правило не оказывает свойственного СИОЗС и многим иным классам АД, СД и т.п. побочных эффектов. При его применении иногда даже наблюдаются эмпатогенные эффекты(чаще в сочетании с некоторыми иными ПЛС), да и ночные поллюции не такая и редкость у мужчин.Миртазапин в плане фармакологии является наиболее "физиологичным" препаратом, необычайно активным и эффективным при самых различных аффективных расстройствах. Это совсем не "седативный" АД, но и не стимулирующий. Можно сказать что для него характерна выраженная седативная компонента, но ведущей в профиле она не является. Миртазапин ОЧЕНЬ эффективный и при заторможенных депрессиях и т.п. расстройствах. Миртазапин необычайно эффективен в наркологии, особенно при лечении тяжелых форм наркотической зависимости от психостимуляторов, особенно от кокаиноподобных субстанций.
Первые терапевтические эффекты можно отметить иногда уже в первые дни приёма. Как и многие "старые" АД, на манер амитриптилина, зимелидина, миртазапин обладает антисеротониновой активностью, имеет сродство к опиоидным рецепторам, потому можно утверждать что это один из наиболее мощных АД в наши дни. Как уже упоминалось не раз, миртазапин нередко добавляют к СИОЗС и даже к венлафаксину: такого рода комбинации позволяют иногда на порядки повысить эффективность психофармакотерапии при снижении острых побочных эффектов венлафаксина и пр. АД, которые ингибируют реаптейк моноаминов.
Многие часто упоминают о "мощном" побочном действии миртазапина в виде усиления аппетита и набора веса. Такое ПД для него характерно, однако соотношение "польза/побочки" для миртазапина - необычайно велико, и "бояться" набрать кило какие-то в ходе курса - просто глупо, если на кону серьёзные проблемы с психикой.
Я уже не раз писал, что миртазапин - это в буквальном смысле "два разных препарата в одном" - он выпускается в виде рацемической смеси энантиомеров с различными фарм. эффектами. Всевозможные "описания" фармакодинамики миртазапина - это самые общие сведения, полностью механизм действия этого АД не раскрыт, а тот факт что это и серотонин- и норадреналин- и дофаминергический АД - это факт, о котором знают далеко не все специалисты.
Как-то поднимался вопрос о "ноотропной" активности миртазапина, и по-моему Гилев или кто-то из других врачей отписал с сарказмом на эту тему, и хоть и вполне справедливо, но "плоско". Миртазапин не является ноотропным препаратом и говорить о нём как о "нейрометаболике" или "ноотропе" - совсем некорректно. Тем не менее, "ноотропная" активность реально характерна для миртазапина, но тут речь идёт об косвенном улучшении ряда когнитивных ф-ций у больных, принимающих этот препарат. Как АД "тройного действия", да с опиоидной активностью, миртазапин не может не удивлять и не привлекать внимания со стороны врачей, ведь фактически фарм. профиль миртазапина сопоставим("соотносится") с лучшими АД в целом, такими как тианептин, гептрал, эсциталопрам и т.п., но как АД он во многом бывает лучше чем тианептин, и прискорбно видеть как возможности этого препарата игнорируются часто, равно как и не менее печально видеть цены на него сегодня.
При тревожных, ажитированных депрессивных состояниях и особо в рамках АС при отмене самых различных ПЛС, миртазапин оказывает "молниеносный" эффект часто уже при первом приёме, как это наблюдается иногда в случае применения тианептина. Если говорить образно, то в одном этом препарате сочетается целый ряд иных ПЛС, ведь помимо мощного тимоаналептического эффекта, для миртазапина характены и анксиолитический(схожий с эффектами БДТ), гипно-седативный, в какой-то мере "нормотимический" и "нейролептический". Исходя из опыта работы с препаратом, могу утверждать что по силе АД-эффекта и его качеству, соглашусь с тем, что это действительно единственный из относительно новых АД, который реально можно сопоставлять с "эталонным амитриптилином" из ТАД, но при отсутствии огромного числа ПЭ, свойственных ТЦА.
Миртазапин весьма и весьма эффективен сам по себе, но в различных схемах он способен полнее раскрывать потенциалы ПЛС с которыми применячется, нивелируя при этом многие ПЭ. Но совмещение различных препаратов должно быть патогенетически обоснованным. Добавление миртазапина даже в дозе 15мг и менее "на ночь" в качестве "снотворного" при применении СИОЗС и т.п., может в корне изменить эффективность лечения, и это необходимо учитывать. Такие ПЭ как тошнота, тревога, инсомния, СД и пр., наблюдающиеся при использовании СИОЗ*** - очень эффективно устраняются миртазапином, однако следует понимать что препарат может резко усилить эффективность иных АД при совместном приёме(возможны переходы в гипо- или манию и т.п., если "перестараться"), но если дозировки подобраны чётко индивидуально, то обычно проблем не возникает.
Касаемо "либидо", так миртазапин при аффективных расстройствах скорее даже лечит такого рода расстройства, и сравнивать его с тразодоном в этом отношении тоже некорректно: тразодон это реально "устаревший" препарат, "жесткий", хоть и эффективный при ряде расстройств и потому находит широкое применение и в наши дни, но это совсем не миртазапин. С точки зрения психофармакологии на сегодня довольно сложно найти последнему достойного "конкурента". Разумеется, тианептин и менее токсичен и дофамин- и глютаматергический АД не имеющий аналогов, но он и менее эффективен нежели миртазапин как практика показывает.
Я очень часто сталкиваюсь с такими моментами когда люди спрашивают можно ли и не опасно ли комбинировать миртазапин с тем или иным ПЛС, ведь немало людей использует тетрациклические АД в малых дозах как "атипичное снотворное" в дополнение к какому-то СИОЗ***. Миансерин(леривон) - часто используют и в комбинациях и особенно в такого рода "миксах", а в открытых источниках можно легко ступить на грабли, если подумается что миансерин и миртазапин - это нечто "схожее", во многих справочниках эти два препарата относят в одну и ту же группу НаССа, в то время как это ну совершенно разные препараты. Более доступный миансерин ни "количественно" ни "качественно" не сравнится с миртазапином, хоть разница даже в хим. плане казалось бы незначительная. Но тут имеет место параллель как бы если сравнивать морфин и налорфин: всё, что отличает эти два мощных ПЛС друг от друга в хим. плане - это совсем незначительная разница замещения у атома азота, но в итоге имеются фактически противоположные по фарм. эффектам, препараты.
В случае с ПЛС такое влияние на активность многих веществ оказывает аннелирование дополнительного пиридинового цикла например в хорошо известную систему [1.4]-бензодиазепина, и об этом уже писалось не раз. Классические мощные транквилизаторы, то есть депрессанты ЦНС(диазепам и т.д.) - являются именно производными этой системы, но аннелирование доп. пиридинового цикла в систему в корне изменяет фарм. активность, и примеры хорошо известные: дибензепин, пропизепин, тампрамин - это лишь наиболее известные мощные тимоаналептики, полученные именно таким путём.
Что же касется миртазапина, то это совершенно уникальное ПЛС, лишь отдалённо схожее с миансерином, хотя вроде бы как разница в хим. плане "не велика". Можно видеть и фрагмент пиперидина в структуре, нужно видеть и то, что это смесь энантиомеров с различными фарм. свойствами.
Я наблюдал не один случай, когда миртазапин "брал" жесточайшие депрессивные состояния, как ажитированные, так и заторможенные, малой и большой "давности", многие из которых были резистентными к фармакотерапии иными АД.
Миртазапин превосходно сочетается с венлафаксином как уже упоминалось, в США эта смесь называется "ракетное топливо" и тут как-бы и комментировать нечего. Но мало кто знает что миртазапин сочетаем и с амитриптилином, а немало пациентов с тяжелыми расстройствами спаслось именно такой комбинацией(единственное значимое "взаимодействие" в этом миксе - это изменение фармакокинетики, из-за антихолинергического и антигистаминного эффектов амитриптилина; в целом же в такой комбинации наблюдается усиление эффектов обоих ПЛС, но с явным "седативным" уклоном). Я упоминаю эту комбинацию по простой причине: нередко бывают ДЭ такой тяжести, что ни монотерапия ТЦА с нейролептиками, ни уж тем более монотерапия венлафаксином в высоких дозах - не дают результат, и пациента "списывают".
Не имея представления, что комбинация амитриптилина с миртазапином+пирацетам в высоких дозах в/в капельно - это часто практически уровень ИКТ и т.п. Причём бывали случаи когда такой микс позволял в комплексе достичь стойкой ремиссии с переходом на приём какого-то СИОЗС. То же касается и микса миртазапин+венлафаксин. Всё это связано с уникальным фарм. профилем препарата. Да собственно обычный микс аитриптилина и СИМАО-А пиразидола позволяет достичь очень удивительных результатов, но смотрю уже пиразидол всеми силами вытеснить хотят, а у него же аналогов нет в мире. Или назначат нормазидол по 25мг/сутки, где только мучения человеку. Пиразидол эффективен в дозах от 400мг, и там действительно уравновешенный эффект+сочетаемость с НЛ, ноотропами, транквилизаторами ну и некоторыми АД. Так вот где-то как на подсознании прописали людям что дай ИМАО к ТЦА так это верная гибель. Но какого рода ТЦА и какого рода ИМАО - никто не удосуживается написать. АД-ИМАО в наши дни ведь не так и много, мягко говоря, а если и доступны они, то это дорого и обычно и малоэффективно и действительно опасно - имею в виду Бефол, который в основном только и доступен. Это весьма банальный пусть и селективный ИМАО-А, соотношение "эффективность/цена" - необычайно ничтожно.
Пиразидол же - это тетрациклический уникальный АД, производное индола, это не просто какой-то "тормоз МАО", это куда более сложное. Пиразидол является высокоселективным ингибитором ИМАО-А, полностью обратимого типа, но он также в опр. мере тормозит реаптейк моноаминов, оказывает влияние на ферментные системы и пр., пр., пр. "Обычный пирлдиндол" недорогой - если используется верно, то частенько оставляет позади в плане эффективности все "современные АД" разных групп. Ну да это уже отдельная тема. Благо, хоть сиднокарб ещё в живых вроде в РФ, это ЛС так вообще уникальное.
Но возвращаясь к миртазапину. Тут надо чётко понимать что это не какой-то ингибитор чего-то, это не ИМАО, это - препарат рецепторного типа действия, реально "новое" за последних лет сто в психофармакологии если так грубо говорить. Миртазапин воздействует на ряд рецепторов и тем самым вызывает свои психотропные эффекты. Блокируя ряд рецепторов, он стимулирует высвобождение ряда нейротрансмиттеров, и потому не так много характерных для СИОЗС и т.п. побочек, скорее наоборот, он устраняет такие ПЭ при использовании СИОЗС. Но комбинации миртазапина с какими-либо АД - требуют большой аккуратности. Разумеется наиболее целесообразным является сочетание его с СИОЗСиН, но таких АД не так и много, просто даже в плане ПЭ если брать, то фактически один венлафаксин и пригоден, хотя о его побочках я уже промолчу. Но в большинстве случаев достаточно монотерапии миртазапином, эффект ведь как от СИОЗСиНиД, и нет необратимых увечий, которыми славится венлафаксин если принимается длительно и с верой в то, что о нём говорят провизоры.
Иначе говоря, если стоит вопрос выбора, где настраивают на длительный приём венлафаксина в дозах от 200мг/сутки, то есть смысл призадуматься на тему побочек от миртазапина и от венлафаксина, причём может оказаться что миртазапин куда более эффективен окажется. Ну а если уже принимается венлафаксин, то присоединение миртазапина не только увеличит эффективность, но и уменьшит множество побочек.
А если вопрос в СД при применении АД, то миртазапин это один из оч. немногих препаратов где этой побочки особо нет, хотя разумеется что при применении любого АД, включая и тианептин, имеет место нарушение в сексуальной сфере как и во многих иных, но у каждого препарата это всё сильно отлично.
П.С. Хотел бы отметить один интересный нюанс. Мне приходилось работать как с "Ремероном", так и с некоторыми дженериками, и по моим наблюдениям однозначно могу утверждать что к примеру "Миртастадин" однозначно лучше "Ремерона". Как ни странно. В РФ вроде как миртазонал наиболее широко применялся, и судя по отзывам тоже мягко говоря не хуже Ремерона. Это один из очень редких случаев для меня, когда я при условии выбора отдам предпочтение дженерику. Ремерон конечно мощный и т.д. и т.п., но вот какой-то он то ли "слишком мощный" то ли в чём-то ином там "слишком". Если кто принимает именно Ремерон то я бы использовал наиболее низкие дозы. Доступный не так давно в Украине Миртастадин - шел хорошо как в дозах 15мг, так и 30мг, так и 45мг, а в некоторых случаях и по 120мг/сутки. А при использовании оригинального Ремерона нередко бывали переходы в гипо- манию и отмечались иные эффекты, несвойственные Миртастадину.
Тем, кто "любитель комбинировать", не советовал бы так легко баловаться вещами вроде "миртазапин+венлафаксин", оно понятно что сочетается, что усиливается и побочки уходят некоторые, но это два действительно "термоядерных" препарата. Отличие миртазапина от венлафаксина только в его ином механизме действия и отсутствии "пожизненных" побочек характерных для венлафаксина. Ну да и СО у миртазапина может пройти оч. легко при плавном уменьшении дозировки даже после длительного курса, а вот венлафаксин это препарат "с характером", уж и не знаю как ещё доступнее о нём сказать. Да, как-бы эффективный и пр., но это нечто, где за основу взяты основы трамадола и амфетаминов, плюс свои "изюминки". Не зря люди многих стран судятся с производителем, правда вижу без толку. Хотя некоторые результаты есть, трудно не заметить как венлафаксин может покромсать ЦНС даже со стороны.